Dienst anesthesie Sint-Augustinus
Geaffilieerd met de Universitaire Instelling Antwerpen
Oosterveldlaan 24 - 2610 Wilrijk

Chirurg: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum: . . . / . . . / . . . Kamer: . . . . . . . . . . . .

NAAM: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VOORNAAM: . . . . . . . . . . . . . . . . .
BEROEP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NAAM ECHTGENOOT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADRES: straat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . Postnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TELEFOON: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GODSDIENST: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GEWICHT: . . . . . . . LENGTE: . . . . . . . GEBOORTEDATUM: . . . / . . . / . . .
HUISARTS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TE CONTACTEREN PERSOON: Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.:. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dit formulier blijft strikt vertrouwelijk. Het dient uitsluitend om ons toe te laten U de best mogelijke zorgen te verlenen, aangepast aan Uw persoonlijke toestand. Wanneer de patiënt zelf niet in staat is deze vragen schriftelijk te beantwoorden, wordt aan de begeleidende personen gevraagd dit voor hem te doen.

1. Voor welke operatie wordt U nu opgenomen, en eventueel aan welke kant ?

2. Werd U vroeger reeds geopereerd ?
- welke operaties en wanneer ?
- vertoonde U toen ongewone reacties na plaatselijke of algemene verdoving ?

3. Heeft iemand in Uw familie ooit belangrijke problemen gehad bij een algemene verdoving ?

4. Bezit U een bloedgroepkaartje ?
Indien ja, gelieve het bij dit formulier te voegen.

5. Kreeg U vroeger reeds bloedtransfusies?
Indien ja, waarom ?

6. Is U overgevoelig aan bepaalde geneesmiddelen, bvb. penicilline ? Welke ?
Is U overgevoelig aan latex-producten ?

7. Is Uw huid overgevoelig
a) aan kleefpleister ?
b) aan jodiumtinctuur ?

8. Voor de dames: is U zwanger ?

9. Lijdt U aan een hartziekte, of had U ooit hartklachten ?

10. Is U vlug kortademig of beklemd bij inspanning ?

11. Heeft U soms gezwollen benen of voeten ?

12. Lijdt U aan spataders ?
Heeft U ooit flebitis gehad ?

13. Wordt U behandeld voor te hoge bloeddruk ?

14. Heeft U soms ademhalingsstoornissen ?
Lijdt U aan astma of chronische bronchitis ?

15. Wordt U behandeld voor suikerziekte ?
Krijgt u insuline-inspuitingen ?
Of neemt U tabletten voor suikerziekte ?

16. Had U ooit een maagzweer of maagbloeding ?

17. Is U in behandeling voor een zenuwziekte ?

18. Heeft U op dit ogenblik griep of een verkoudheid ?

19. Blijft U na een verwonding of een tandextractie ongewoon lang nabloeden ?

20. Rookt U ? Hoeveel ongeveer ?

21. Gebruikt U regelmatig alcohol ? Hoeveel ?

22. Neemt U regelmatig kalmerende middelen of slaapmiddelen ?

23. Neemt U regelmatig bepaalde geneesmiddelen ? Welke ? Hoeveel ?

24. Draagt U een tandprothese ?
Of heeft U losstaande tanden?

25. Volgt U een dieet ?

26. Wenst U nog iets anders speciaal te vermelden ?

BELANGRIJKE OPMERKINGEN :

* zes uur vóór de operatie niet meer eten, drinken, snoepen, noch roken.

* alle juwelen (ook uurwerk, trouwring niet) afdoen. U kan ze bij de receptie in bewaring geven.

* tandprothese, bril, contactlenzen, hoorapparaat, haarspelden, kammen, enz. uitdoen bij de voorbereidende inspuiting of tablet.

* geen make-up, geen nagellak, geen spannende kledingstukken.